Гемодиализ

Гемодиализ является одним из видов экстракорпорального (проводимого вне организма человека) очищения крови. Эта высокотехнологичная лечебная методика используется в первую очередь для удаления продуктов обмена при наличии у пациента почечной недостаточности. В России гемодиализ финансируется за счет средств системы ОМС и относится к продлевающим жизнь заместительным технологиям.

Гемодиализ: как это работает?

Гемодиализ – это очищение крови от токсичных продуктов обмена веществ и избыточного количества электролитов. В основе метода лежит процесс осмотической диффузии находящихся в кристаллоидном состоянии веществ через искусственную полупроницаемую мембрану. Кровь в этом случае является гипертоническим раствором, а специально составленная диализная жидкость – гипотоническим.

Чем больше площадь мембраны, тем продуктивнее и быстрее происходит диффузия. Но на качество очистки влияет не только объем пропускаемой крови. Большое значение имеют свойства используемой гемодиализной мембраны. Ее поры имеют такой размер, чтобы через них проходили молекулы мелкого и среднего размера. Благодаря этому электролиты, азотистые продукты обмена веществ и некоторые другие соединения, которые накапливаются в организме человека при почечной недостаточности, выходят из крови в диализную жидкость. Размер пор также не позволяет бактериям проникать в кровь, что предотвращает септические осложнения.

В настоящее время по показаниям используют высокопоточный диализ с высокопроницаемыми мембранами, через которые могут пропускать даже выскокомолекулярные вещества. Но при таком методе требуется тщательно контролировать концентрацию бактериальных эндотоксинов в используемом диализирующем растворе.

В первые десятилетия после изобретения аппаратов «искусственная почка» отмечалась высокая смертность пациентов из-за нарушений водно-электролитного обмена. Дело в том, что в качестве гипотонического раствора тогда использовалась дистиллированная вода. В настоящее время состав диализной жидкости подбирается таким образом, чтобы регулировать концентрацию основных электролитов в плазме крови. Это служит профилактикой вторичного дефицита минеральных веществ и связанных с этим осложнений.

Осмотическая диффузия – основа гемодиализа. Но она не способна очистить кровь от гидрофобных токсических соединений и избыточного количества жидкости. Поэтому диффузию дополняют гидростатическим градиентом давления, что обеспечивает процессы конвекции и ультрафильтрации. Сочетание этих трех механизмов очистки плазмы крови и является принципом работы диализатора.

Когда это нужно?

Первый задокументированный сеанс очищения крови у человека был проведен в октябре 1924 года германским врачом Георгом Хаасом для лечения уремии – основного проявления хронической почечной недостаточности. Но успешно вывести пациента из уремической комы с помощью гемодиализа удалось лишь в 1945 году, что стало возможным благодаря совершенствованию созданного Хаасом прибора.

В настоящее время показаниями к проведению диализа крови являются:

• хроническая почечная недостаточность, когда методы консервативной терапии уже не дают должно эффекта;
• острая почечная недостаточность с нарастающей и резистентной (не поддающейся лечению) уремией;
• отравление диализирующимися ядами и спиртами;
• передозировка некоторыми препаратами;
• гипергидратация, не корректирующаяся другими методами лечения и осложняющаяся потенциально опасными для жизни состояниями (например, отеком мозга и отеком легких);
• выраженные нарушения электролитного баланса.

При заболеваниях почек хронический гемодиализ начинают проводить, когда скорость клубочковой фильтрации снижается до 10 мл/мин и ниже. У детей и страдающих сахарным диабетом критическим уровнем этого показателя – менее 15 мл/мин.

Очищение крови гемодиализом не проводят при сепсисе, активном туберкулезе и других текущих инфекционных заболеваниях, если они не сопровождаются почечной недостаточностью. При развитии же острой почечной недостаточности с олиго- или анурией проводится острый гемодиализ до восстановления диуреза у пациента. Абсолютными противопоказаниями являются выраженная артериальная гипотония (нестабильная гемодинамика), геморрагический синдром и клинически значимые нарушения свертывания крови, которые могут привести к кровотечению, так как во время гемодиализа проводится антикоагуляция. К относительным противопоказаниям относят онкологические заболевания на IV стадии, декомпенсированная сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые психические расстройства и др. Но по жизненным показаниям гемодиализ может проводиться и при наличии относительных противопоказаний, такое решение принимается врачебной комиссией.

Что дает гемодиализ?

Даже однократный сеанс очищения крови позволяет снизить концентрацию в плазме мочевины, креатинина и других азотистых продуктов обмена. Диализ помогает также нормализовать содержание калия, натрия, хлоридов, кальция и других электролитов, удалить избыток циркулирующей воды. При этом можно оптимизировать осмолярность и кислотность крови. В результате у человека уменьшаются клинико-лабораторные проявления уремии и соответственно самочувствие и состояние пациента.

Согласно международных стандартов в случае хронической почечной недостаточности гемодиализ проводится регулярно, 3 раза в неделю по 4 часа в амбулаторных условиях (при ухудшении состояния- в стационаре). Такой режим позволяет частично замещать очистительную функцию почек, продлевая срок и повышая качество жизни пациентов. При острой почечной недостаточности количество процедур определяется состоянием пациента и лабораторными показателями азотистого обмена. Гемодиализ при этом проводится чаще всего в стационаре, на базе реанимационного отделения,экстренно и по жизненным показаниям.

Так называемый «ранний» (в первые часы после отравления) экстренный гемодиализ способен очистить организм и от многих поступающих извне веществ, если они не связаны с белками и имеют невысокую молекулярную массу. К ним относятся яд бледной поганки, стронций, мышьяк, этиловый и метиловый спирты, дихлорэтан. Удаляются гемодиализом и лекарственные средства: барбитураты, транквилизаторы, сульфаниламиды, салицилаты, соединения йода, брома и борной кислоты.

Как проводят процедуру

Процесс очищения крови проходит вне организма. Пациента подключают к аппарату «искусственная почка» с помощью специальных фистульных игл, установленных в вены больного и артерио-венозных магистралей (систем), подсоединенных к диализатору. Для этого при подготовке к хроническому гемодиализу оперативным путем из сосудов пациента формируют артерио-венозную фистулу или накладывают сосудистый протез для обеспечения достаточно мощного периферического сосудистого доступа. Иногда устанавливают катетер длительного стояния в яремную вену.Прошедшая через диализатор очищенная кровь возвращается в кровеносное русло.

В экстренных случаях используют катетеризацию центральных вен. Чаще это применяется при острой почечной недостаточности, но может использоваться и вначале хронического гемодиализа, когда тяжелое состояние пациента требует экстренного подключения больного к аппарату «искусственна почка». На формирование же постоянного сосудистого доступа (фистулы или протеза) могут потребоваться недели.

Пациенту во время сеанса проводится гепаринизация (вводится гепарин различных фракций) для предотвращения тромбообразования. Сама процедура гемодиализа не причиняет существенного физического дискомофорта и не требует обезболивания. Единственным неудобством является продолжительность сеанса, он обычно занимает не менее 4 часов. В течение этого времени пациент остается подключенным к аппарату, его передвижения ограничены кроватью или специальным креслом. Однако во время процедуры могут возникать и осложнения в виде гипотонии или гипертензии, головной боли, судорог и пр.,которые купируются введением медикаментов по назначениям врача.

«Медицинский центр Эскулап» - современный центр гемодиализа в Калининграде

Востребованность гемодиализа очень высока. Ежегодно в Калининградской области проводится около 37 тыс. процедур очищения крови пациентам, страдающим хронической почечной недостаточностью. Статистически доказано, что заболеваемость ХПН растет из года в год во всем мире. В Калининградской области за последние 5 лет число пациентов на диализе увеличилось более чем в 2 раза. Поэтому происходит постепенное расширение амбулаторной диализной службы.

В 2015 году в Калининграде открылся новый амбулаторный центр диализа- «Эскулап». Он работает в рамках системы ОМС и в настоящее время развернут на 35 диализных мест. Имеется также отдельный зал для лиц,[Serg1] которые инфицированы хроническим вирусным гепатитом. Лечение проводится в 3 смены, и пациенты могут выбирать удобное для них время визита.

В центре «Эскулап» установлены последние модели аппаратов «искусственная почка» фирмы «Фрезениус» (5008) с функцией GDF on lain (гемодиафильтрация). А встроенная система динамической оценки клиренса мочевины, артериального давления и температуры тела позволяет быстро корректировать режим проводимого диализа и существенно снижает продолжительность малопродуктивных периодов очистки крови. Характеристики используемых диализаторов – один из самых важных факторов эффективности гемодиализа. В центре «Эскулап» используются только оригинальные высокопоточные диализаторы с новейшими мембранами Fresenius Helixon на основе материала-полисульфон. концентраты диализирующего раствора с различным электролитным составом. Кислотная часть бикарбонатного дализирующего раствора готовится в миксерах «Granumix» и подается к аппаратам системой централизованной подачи концентрата.

Качество гемодиализа напрямую зависит от подаваемой из водоподготовки к аппаратам воды. В центре установлена автоматизированная многоступенчатая система очистки воды высокой мощности, оснащенная модулями электродеионизации и озоновой дезинфекции, предназначенных для получения воды, отвечающей требованиям ГОСТ, предъявляемым для воды при проведении гемодиализа в условиях лечебных учреждений.

Немаловажными преимуществами обращения в центр «Эскулап» являются также помощь в транспортировке тяжелых пациентов и комфортные условия пребывания (система кондиционирования и климат контроля, все залы оснащены телевизорами, Wi-Fi, сухой паёк, чай, удобные пандусы для «колясочных» больных). Для туристов, находящихся в санаториях области, возможна транспортировка к месту лечения и обратно.