КТ-аортография для планирования операции ТАВИ (TAVI)

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI) стала золотым стандартом лечения критического аортального стеноза и аортальной недостаточности у пациентов высокого хирургического риска. К ним относятся, чаще, пожилые пациенты с тяжелыми сопутствующими патологиями (ХОБЛ, хроническая болезнь почек, цереброваскулярная недостаточность), а также лица с ранее перенесенными операциями на сердце или выраженной кальцификацией аорты. В этих случаях традиционное протезирование клапана сопряжено с непозволительно высоким риском.

Ключом к успеху и безопасности TAVI является скрупулезное предоперационное планирование, центральное место в котором занимает компьютерно-томографическая аортография (КТ-аортография) по протоколу ТАВИ, с ЭКГ-синхронизацией. Это исследование предоставляет кардиологам и эндоваскулярным хирургам исчерпывающую модель анатомии сердца, аорты и периферических сосудов, позволяя смоделировать ход операции и подобрать искусственный клапан сердца нужных размеров.

Зачем необходимо КТ-планирование TAVI?

Цель КТ-планирования – минимизировать интра- и послеоперационные риски за счет точного прогнозирования всех этапов процедуры. Установка клапана-протеза требует безупречного соответствия его размеров и конструкции индивидуальным анатомическим особенностям пациента. На основе КТ-данных решается ряд критически важных задач:

• Точное измерение аортального кольца: КТ позволяет определить не только средний диаметр, но и выявить его эллипсоидную форму, что невозможно при эхокардиографии. Это предотвращает выбор неадекватно малого или большого протеза.
• Определение плоскости аортального клапана: Точное позиционирование имплантата зависит от правильного совмещения его плоскости с нативной плоскостью клапана, что достоверно определяется только при КТ-ангиографии.
• Оценка расстояния от края створок до устьев коронарных артерий: Ключевой параметр для прогнозирования и предотвращения риска перекрытия устьев коронарных артерий во время раскрытия клапана.
• Визуализация распределения кальция: Оценка объема и локализации кальциевых депозитов на створках помогает предсказать риск таких осложнений, как паравальвулярная регургитация или необходимость постдилатации.

Показания к проведению КТ-планирования TAVI

Показанием к исследованию является запланированная процедура TAVI у пациентов с аортальным стенозом, относящихся к категории высокого или промежуточного хирургического риска. В эту группу входят:

• Пациенты старше 65-70 лет (хотя возраст не является абсолютным критерием, важна совокупность факторов риска).

• Пациенты с многочисленной коморбидной патологией (хроническая болезнь почек, дыхательная недостаточность, поражение церебральных и периферических артерий).

• Пациенты с высоким риском при операции с искусственным кровообращением (например, при наличии кальцифицированной «фарфоровой» аорты).
• Лица с повторными операциями на сердце в анамнезе.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к КТ-планированию стандартны для любых исследований с контрастированием:

• Беременность.
• Задокументированная тяжелая аллергическая реакция на йодсодержащие контрастные препараты в анамнезе.
• Тяжелая хроническая почечная недостаточность (стадия 4-5, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 40 мл/мин) без проведения процедуры гемодиализа.

Ограничения:

• Выраженное ожирение (превышающее весовой лимит, допустимый для стола томографа > 180кг). Стоит отметить, что у пациентов с высоким ИМТ качество изображения ухудшается.
• Неконтролируемая тахиаритмия, которая может существенно снизить качество изображения при ЭКГ-синхронизации.
• Неспособность пациента выполнить команды (задержать дыхание, лежать неподвижно).

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки не требуется, однако для получения диагностически ценных изображений рекомендуется:

• Воздержаться от употребления кофе, крепкого чая, энергетических напитков и других кофеинсодержащих продуктов за 24 часа до исследования для стабилизации частоты сердечных сокращений (ЧСС).
• Не отменять приём препаратов снижающих ЧСС.
• Проинформировать врача о всех принимаемых лекарственных препаратах (особенно влияющих на ЧСС, например, бета-блокаторы) и наличии сопутствующих заболеваний (в частности, патологии почек и щитовидной железы).
• На исследование явиться в удобной, не стесняющей движения одежде.

Методика проведения

Пациент размещается на столе компьютерного томографа. Для синхронизации сканирования с сердечным циклом на его грудную клетку накладываются ЭКГ-электроды. Исследование выполняется на мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) с внутривенным болюсным введением йодсодержащего контрастного вещества в вену локтевого сгиба правой руки.

В ходе сканирования произносится автоматическая голосовая команда «вдохните и задержите дыхание» на несколько секунд для минимизации артефактов от дыхательных движений. Вся процедура, включая подготовку, занимает 15-35 минут.

Результаты КТ-планирования TAVI

На основании полученных данных проводятся измерения всех требуемых размеров аорты и подвздошных артерий. Так же создается детальная трехмерная реконструкция сердца, аорты и сосудов (при запросе от лечащего врача). Это исследование позволит:

• Провести измерения аортального кольца, синусов Вальсальвы, синотубулярного соединения и восходящей аорты.
• Определить пространственную ориентацию клапана и уровень отхождения коронарных артерий.
• Визуализировать зоны кальцификации и оценить состояние артерий доступа.
• Подобрать оптимальную модель, тип и размер имплантируемого клапана.

Все данные сохраняются в цифровом формате (DICOM) и интегрируются в рабочую станцию для планирования операции, где хирург может в любой момент детально изучить анатомию, поворачивая и масштабируя 3D-модель.

При исследовании важна слаженная работа врача-рентгенолога и эндоваскулярного хирурга. Разные организации используют разные модели клапанов сердца, у которых измерения могут отличаться от стандарта. Важно передать врачу-рентгенологу всю необходимую информацию по измерению клапана именно той фирмы, которая будет установлена пациенту (получить информацию можно у лечащего эндоваскулярного хирурга).

Таким образом, КТ-планирование трансформирует имплантацию TAVI из стандартной процедуры в персонализированное вмешательство, максимально безопасно для каждого конкретного пациента.

Стоимость