Так или иначе с различными болями в спине сталкивался хоть раз в жизни почти каждый взрослый человек. А болезнями опорно-двигательного аппарата, по данным той же ВОЗ, страдает 80% населения. С ростом благосостояния и качества жизни в городах распространение этих проблем тоже ширится.
О том, что скрывается за болью в спине и как можно от нее избавиться, рассказали эксперты на круглом столе «Доктора Питера».
Почему болит спина
Источником боли в спине и шее в большинстве случаев является как сам позвоночник, так и связки и мышцы, отметил Александр Назаренко, травматолог-ортопед, мануальный терапевт отделения реабилитации РНИИТО им. Р.Р. Вредена. По его словам, происходит это из-за дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, таких как различные стадии грыжеобразования, разрастания костных отростков позвонков, артрозы межпозвонковых суставов.
«Проще говоря, в процессе жизни мы активно эксплуатируем позвоночник — основу несущей конструкции нашего тела, и он неизбежно изнашивается, — уточнил эксперт.
«С точки зрения врача-рентгенолога, причины боли можно разделить на травматические и нетравматические, — говорит Андрей Медеников, врач-рентгенолог ICLINIC. - К первым относятся, как понятно из названия, травмы, компрессионные переломы.
Вторую группу составляют:
-
дегенеративные изменения (грыжи, артроз межпозвонковых суставов, дегенеративный отек костного мозга тел позвонков);
-
хронические воспалительные процессы по типу болезни Бехтерева;
-
смещения тел позвонков относительно друг друга (спондилолистезы);
-
опухолевые процессы».
«Возможно, мой ответ удивит, но самой частой причиной болей в спине являются триггерные точки, — говорит Андрей Турлов, врач-невролог федеральной сети клиник „Центр доктора Очеретиной“. — Это островки суперспазма в шаблонно эксплуатируемых скелетных мышцах. Не напрасно наши зарубежные коллеги называют их мышечными мозолями. Такие триггеры могут спать годами и не болеть, а потом проснуться в ответ на стресс, сквозняк, неловкое движение. Коварство триггеров в том, что боль от них, как правило, отраженная: просыпается точка в ягодичном веере, а боль — в коленном суставе; активизируется триггер в межлопаточной области — боль блокирует шею. Незнание схемы отраженных болей ведет к закономерным ошибкам в диагностике. Еще одно опасное свойство триггерных точек — они спазмируют мышцу, в которой сформировались, и она становится тисками для межпозвонковых суставов, дисков, нервных стволов, сосудов, а те в итоге начинают разрушаться. Формирование спондилоартроза, прорыв грыжи диска дают дополнительные болевые сигналы, каскад поломок в компримированных тканях нарастает. Могут присоединиться онемение и слабость в ногах».
Знать, что искать
При выборе способа диагностики корректнее ставить вопрос, какой метод информативнее, считает Андрей Медеников. По его словам, наиболее простой и доступный — рентгенография, которую применяют для первичной оценки компрессионных переломов (чаще у детей), оценки степени искривления позвоночного столба. Информативность ее ограничена, поэтому часто пациентов отправляют на дообследование — КТ и/или МРТ.
«В соотношении «скорость — информативность» преимущество, конечно, у КТ, — говорит он. - Так, например, при тяжелой сочетанной травме (ДТП, падение с высоты) достаточно быстро можно оценить не только структуры позвоночника для исключения переломов, но и различные внутренние органы на предмет разрывов, гематом. А для выявления патологических изменений межпозвонковых дисков, нервных корешков, спинного мозга и мягких тканей вокруг позвоночника в условиях отсутствия рентгеновского излучения наиболее информативна МРТ. С ее помощью также можно оценивать и структурные изменения самих позвонков: переломы, воспалительный процесс, опухоль.
Андрей Козадаев, генеральный директор АО «Мак Бразерс», назвал наиболее информативным методом диагностики позвоночника МРТ-исследование, так как оно позволяет оценить состояние не только костей, но и мягких тканей — межпозвонковых дисков, связок, мышц. А зачастую именно различные изменения в мягких тканях вызывают боль в спине.
Но когда речь идет о травмах и серьезных патологиях костных структур позвоночника, то КТ, благодаря высокой детализации и 3D-принципу сбора информации, наиболее информативна. Эксперт отметил, что в России ситуация отличается от мировой медицины: у нас стоимость МРТ- и КТ-исследований приблизительно в 10 раз ниже, чем в Европе, они легкодоступны.
«Любой желающий может обратиться в частный центр и после получения направления от врача этого центра за относительно небольшие деньги сделать МРТ или КТ, — говорит он. — В Европе значительно сложнее получить направление и значительно дороже такие исследования».
По словам Андрея Турлова, выбирать метод исследования надо исходя из того, что искать. КТ хорошо показывает костную структуру, назначается при подозрении на перелом позвонка или костные опухоли. МРТ лучше демонстрирует мягкие ткани, информативна при протрузиях и грыжах диска, заболеваниях спинного мозга.
«Но КТ и МРТ выполняют в положении лежа, — продолжил эксперт. — Если же по клиническим проявлениям я заподозрил нестабильность позвонка, то назначу функциональные рентгеновские снимки со сгибанием и разгибанием. Они будут куда информативнее».
«Для диагностики сколиоза и состояния опорно-двигательного аппарата в целом применяют рентгеновское исследование в положении стоя, — уточнил он. — У современных цифровых рентгеновских аппаратов есть функция автоматической сшивки нескольких снимков. Это позволяет получить изображение всего опорно-двигательного аппарата в полный рост, под естественной нагрузкой, и комплексно оценить взаимное расположение всех составных частей скелета. Именно рентген — наиболее распространенный метод диагностики позвоночника в большинстве стран мира. К МРТ и КТ-исследованиям прибегают только при необходимости, так как эти виды значительно дороже, а КТ дает еще и значительную лучевую нагрузку — в 100 раз большую, чем современный цифровой рентгеновский аппарат».
Прячутся за болью
Нередко пациенты обращаются к урологам и терапевтам с болью в спине, утверждая, что болит почка. Но, как подчеркнул Андрей Турлов, почка может давать боль, лишь когда прилично нарушен отток мочи — камнем или опухолью. Обследование в ряде случаев патологии не выявляет, тогда пациента направляют к неврологу, подозревая остеохондроз. Потом, скорее всего, сделают МРТ поясничного отдела, назначат НПВС, миорелаксанты и так далее.
«Если же боль будет сохраняться, подключат тяжелую артиллерию, в том числе антидепрессанты, — пояснил он. — А причина этой „почечной боли“, как правило, конкретный триггер в разгибателях спины. Порой для его ликвидации требуется один врачебный прием. Жаль, что тему миофасциальных болей не преподают в медвузах».
Кроме того, боль в спине может быть симптомом заболеваний внутренних органов, добавил Александр Назаренко. Так, например, боль в области лопатки может быть вызвана инфарктом миокарда или прободной язвой желудка. Именно поэтому в обязанности врача входит тщательный сбор анамнеза и интерпретация данных обследований.
«В моей практике был эпизод, когда просили посмотреть иногороднего пациента, но уже на вокзале стало ясно, что дела обстоят значительно хуже: болевой синдром нарастал при минимальной физической нагрузке (5-10 метров спокойным шагом), что характерно для стенокардии, — рассказал эксперт. — После проведения ЭКГ пациента госпитализировали в реанимационное отделение с диагнозом „инфаркт миокарда“».
Также боли в поясничном отделе могут возникать при гинекологических, урологических заболеваниях, при поражениях органов ЖКТ. Например, атипичное расположение аппендикса при его воспалении ведет к болевому синдрому в правой поясничной области. Разнообразие состояний, сопровождающихся болью в спине, очень велико — стоит вспомнить, как боль в пояснице встречалась у многих пациентов с COVID-19. Кроме того, болезни позвоночника являются причиной хронических головных болей, болей в ногах и руках. А, например, грыжи в грудном отделе позвоночника могут заставить вас годами бегать по кардиологам, хотя на самом деле с сердцем полный порядок.
Андрей Медеников привел еще пример заболевания, которое может проявиться болью в спине: кроме острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, стенокардия), когда в некоторых случаях этот признак локализуется в спине, а не слева от грудины (типичное место при инфаркте), это может быть симптомом расслаивающей аневризмы аорты, что дает боль в области спины и лопаток.
Травмы страшные и не очень
Потенциально опасными травмами спины являются переломы тел, дуг, отростков позвонков, особенно оскольчатые переломы позвонков с ранением спинного мозга, отметил Андрей Турлов. Как правило, при таких травмах экстренно госпитализируют.
«Исключение из списка — неосложненные компрессионные переломы тел позвонков, особенно в молодом и детском возрасте, — добавил он. — Нередко они остаются не диагностированными из-за стертой симптоматики. Тело позвонка — это костный кубик, внутри него — костные балки, похожие на пчелиные соты. Компрессионный перелом — это сминание, сближение балок, обычно по передней поверхности тела позвонка, нервные же структуры расположены сзади. Причиной сминания, кроме прямого механического воздействия может стать сильное рефлекторное сокращение скелетных мышц в момент падения. Бывает, на снимке видишь застарелый перелом, а пациент далеко не сразу припоминает, что в молодости, например, падал с дерева, но отлежался дома и боль прошла. При неосложненных компрессионных переломах важно с первых дней подобрать полезные упражнения для выполнения лежа, первые 6-8 недель пользоваться реклинатором или корсетом. В таких случаях возврат к обычным нагрузкам обычно происходит спустя 2-3 месяца. Многие представители травмоопасного автоспорта возвращаются в строй спустя 4-6 месяцев».
Значительно ярче проявляют себя компрессионные переломы у пожилых на фоне выраженного остеопороза, добавил эксперт. Они могут возникать без очевидной травмы, и их лучше предотвращать с помощью таких мер профилактики, как рациональное питание, адекватная физическая нагрузка, дыхательная гимнастика, своевременное наблюдение у специалистов и применение соответствующих препаратов. При возникновении переломов у пожилых реабилитация, как правило, идет медленно.
«Многооскольчатый нестабильный перелом при смещении костных фрагментов может сдавить структуры внутри позвоночного канала — спинной мозг и нервные корешки, — говорит Андрей Медеников. — В зависимости от степени сдавления возникают различные неврологические проблемы — от онемения ниже области перелома до пареза конечностей и нарушения функций внутренних органов. Более отдаленные последствия переломов даже легкой степени связаны с перераспределением нагрузки на весь позвоночник и, как следствие, с более быстрым развитием дегенеративных изменений — остеохондрозом, спондилоартрозом».
«Компрессионный перелом позвоночника зачастую звучит гораздо страшнее, чем есть на самом деле, — считает Александр Назаренко. — Да, перелом любой кости — это больно и требует довольно длительного лечения. В действительности именно компрессионный перелом позвоночника при грамотном лечении и реабилитации может и не приводить к хроническому болевому синдрому и ограничениям после».
«Жить вообще вредно»
Само по себе прямохождение под постоянным воздействием собственного веса — это уже нагрузка на позвоночник, отметил Александр Назаренко. Совершенно необязательно поднимать гири, прыгать с шестом или работать в шахте, чтобы получить проблемы со спиной.
«Можно сказать, что для спины вредно работать за компьютером, заниматься спортом, носить тяжелые сумки, заниматься тяжелым физическим трудом, подолгу находиться за рулем, держать детей на руках. И даже смартфоном пользоваться вредно для шейного отдела позвоночника! — говорит эксперт. — Получается, что жить в современном мире в целом вредно. Стандартные и всем хорошо известные рекомендации для сохранения здоровья спины плохо совместимы с реальной жизнью. Но это наша жизнь, и мы не можем делать исключительно то, что полезно».
Андрей Турлов считает, что для спины вредны, в первую очередь, однотипные нагрузки. Шаблонная многочасовая поза в офисе ведет к формированию триггеров в мышцах и к аутокомпрессии межпозвонковых суставов и дисков. В итоге они уверенно встают на путь деструкции. Также, по его словам, вредны такие физические перегрузки, как тяжелая физическая работа без пауз или регулярное «закачивание» мышц в тренажерном зале с дефицитом растяжек.
Андрей Медеников перечислил еще несколько видов вредных нагрузок:
-
постоянные осевые нагрузки (вертикальные) — работа на ногах»;
-
неправильная осанка при сидячем образе жизни (работа за компьютером, водители);
-
нагрузки спортивного характера при несоблюдении техники безопасности и неправильной технике выполнения упражнений (например, со штангой стоя);
-
работа, связанная с подъемом тяжестей (грузчики).
Руки, упражнения, медикаменты
Межпозвонковая грыжа может уменьшиться или исчезнуть самостоятельно, но происходит это далеко не всегда. В определенных случаях необходимо ее хирургически удалять, подчеркнул Сергей Стройков, предприниматель, основатель ООО «АСВОМЕД».
«При отсутствии показаний к операции заболевание возможно лечить консервативно, — уточнил он. — Такое лечение может длиться до нескольких месяцев. Вместе с медикаментами могут быть рекомендованы физиотерапия, ЛФК, курс массажа. Как правило, назначается комплекс процедур — исходя из особенностей клинического случая».
Как отметил Андрей Турлов, традиционно при остеохондрозе прибегают к консервативному лечению: нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, витамины группы В, блокады курсами, иногда добавляется физиолечение. Вопрос об оперативном лечении встает, как правило, при грыжах межпозвонкового диска (3-я степень остеохондроза).
«Медицинские показания к операции, к сожалению, нередко подменяются экономическими, — продолжил он. — Хотя существуют абсолютные медицинские показания: нарушение функции тазовых органов или прогрессирующий неврологический дефицит. Есть и относительные: когда организм более трех месяцев не откликается на адекватную консервативную (немедикаментозную и медикаментозную) терапию или когда у пациента нет моральных и физических сил для борьбы за здоровье. Мне же больше нравится экологичный подход: прицельное расправление триггерных точек, растяжение руками коротких миофасциальных цепей до их нормальной физиологической длины, подбор противовоспалительных упражнений и оптимальных вариантов капилляротерапии. Это позволяет устранить мышечные тиски, освободить пострадавший межпозвонковый диск и смежные структуры; создать условия для резорбции грыжи и снизить вероятность рецидива.
«Лучшая операция на позвоночнике — та, которая не сделана, — говорит Александр Назаренко. — По статистике, только в 15% случаев хронической боли в спине показано хирургическое вмешательство. И далеко не всегда это верное средство. Операция на позвоночнике необратима, и прибегать к ней стоит, когда уже использованы все иные доступные методы лечения. При выраженном прогрессирующем спондилолистезе (смещение тел позвонков друг относительно друга) операция — это лишь вопрос времени. Стеноз позвоночного канала также никуда без нейрохирурга не исчезнет, однако может и никак не влиять на качество жизни. Но все-таки большинство пациентов обходится консервативным лечением. На настоящем этапе развития медицины у нас есть мощный арсенал фармакологических средств, аппаратной физиотерапии, возможностей мануальной медицины, ЛФК, а также декомпрессии позвоночника».
Андрей Козадаев добавил, что результаты лечения повышает современное медицинское оборудование, например аппараты УВТ или высокоинтенсивной магнитной стимуляции, а также современный метод лечения острых и хронических болей в спине — роботизированная мультипланарная декомпрессия позвоночника.
«Роботизация в лечении позвоночника позволяет минимизировать влияние человеческого фактора и точно дозировать воздействие, — пояснил он. — Можно сказать, что эта технология — оцифрованный многовековой опыт мануальной терапии, помноженный на современные знания медицины и технические достижения робототехники».
Волшебство рук
Александр Назаренко подчеркнул, что любые аппаратные методы прекрасно сочетаются с ручными воздействием, дополняя друг друга. Конечно, многое зависит от квалификации остеопата и мануального терапевта. Хороший специалист может избавить от боли в спине, дать полезные рекомендации и повысить качество жизни. По мнению эксперта, приоритет следует отдавать специалистам со смежным медицинским образованием невролога, реабилитолога, физиотерапевта, ортопеда-травматолога.
По факту все специалисты, работающие руками с телом пациента, могут называться мануальными терапевтами (в переводе с латыни «манус» — «рука», «терапия» — лечить), уточнил Андрей Турлов.
«Мы с коллегами работаем тоже руками, но по методу миотерапии, — говорил он. — Основательница этого направления — Джаннет Тревелл, продолжательница традиций основоположника остеопатии Эндрю Стилла. Стилл практиковал в XIX веке и описывал свою работу как поиск и расправление болезненных уплотнений в мышцах. Тревелл спустя сто лет продолжила эти традиции и назвала свое направление миотерапией».
«Мануальная терапия и остеопатия прежде всего направлены на восстановление функционального состояния мышц и снятие болей, — отметил Сергей Стройков. — Это повышает подвижность суставов и мягких тканей, обеспечивает профилактику старения организма за счет увеличения объема движений. В результате укрепляется мышечный корсет, улучшается осанка, устраняются или уменьшаются деформации позвоночника, решается проблема защемления нервов и сосудов».
Мануальная терапия помогает восстанавливать мозговой кровоток и устранять головные боли и обмороки. При снятии мышечного напряжения с позвоночника восстанавливается его кровоснабжение и правильная анатомия, а это позволяет устранять грыжи, симптомы остеохондроза. При возвращении человеку правильной осанки у него встают на место внутренние органы, что улучшает общее состояние и помогает лечить ряд заболеваний, связанных с компрессией.
Закрепить результат и не вернуться
Важно не только справиться с причиной боли в спине, но и далее следовать всем рекомендациям врача по реабилитации и смене образа жизни, чтобы избежать возвращения боли.
Сергей Стройков разделил реабилитацию при грыже или протрузии на два этапа.
В острый период с выраженным болевым синдромом и ограничением подвижности используется физиотерапевтическое лечение: магнитотерапия, высокоинтенсивная лазеротерапия (HILT), ударно-волновая терапия, иглорефлексотерапия, мионейростимуляция, массаж и при необходимости медикаменты для купирования болевого синдрома.
«После уменьшения боли добавляется физическая реабилитация, — добавил эксперт. — В целом она помогает уменьшить боль, укрепить мышечный каркас, поддерживающий позвоночник, снизить вероятность рецидивов, восстановить основные функции позвоночника и вернуть пациента к нормальной жизни».
Андрей Турлов подчеркнул, что для достижения уверенных положительных результатов необходим диалог доктора и пациента.
«В наших клиниках сначала мы проводим коррекцию неверной геометрии тела, выявляем и устраняем заторы, перекосы; освобождаем все, что было зажато (межпозвонковые диски, органы, нервные стволы, сосуды), — продолжил он. — В базовом курсе процедур участвуют 4-5 специалистов. После лечения подбираем индивидуальные упражнения для занятий дома. Приглашаем пациентов в большой чат, где можно получить ответы на свои вопросы от лечащего врача. В таком формате наши центры работают с 2007 года, пролечено более 70 тысяч пациентов.
Чтобы избежать повторения, доктор порекомендует пациенту изменить образ жизни. Однако Александр Назаренко задает вопрос: много ли найдется людей, готовых радикально поменять работу и отказаться от привычного образа жизни?
«Да единицы! Остальные продолжат делать все то, что и привело их с больной спиной к врачу, — продолжает он. — Является ли это катастрофой? Нет. Потому что теперь человек знает о проблеме и о способе ее решения. Сравните: как только появились технологии избавления от зубной боли и максимально долгого сохранения своих зубов, люди быстро приняли их, однако меньше есть сладкого они не стали, наоборот — потребление сильно выросло. Но теперь найдено простое решение очень сложной проблемы — люди знают, что делать, и просто идут к стоматологу. Точно так же необходимо изменить отношение к проблеме боли в спине. Должна сформироваться культура здоровья позвоночника, как, например, в Южной Корее, где люди глубокого пенсионного возраста ходят уверенной походкой, с прямой спиной и без палочек, а клиники по лечению позвоночника очень распространены».
