Рак молочной железы (РМЖ) в структуре онкологических болезней занимает самую большую долю — вдвое большую следующих по распространенности видов рака. Если выявить болезнь на ранней стадии, это даст очень высокий шанс излечиться и избежать травмирующих операций. Однако женщины пока не торопятся на обследования, ссылаясь на страх и нехватку времени. Кроме того, многие просто не знают достаточно о профилактике.
Лучше предупредить
По статистике, в 2022 году заболеваемость раком груди в России составила 526 случаев на 100 тысяч населения.
Заболеваемость раком молочной железы высокая и постоянно растет, и это, несомненно, плохая новость, отмечает консультант по стратегическому развитию МДЦ «Рэмси Диагностика» Ольга Коновалова. Хорошая же в том, что если его вовремя диагностировать, то первую-вторую стадию хирурги-онкологи научились очень хорошо лечить. Поэтому актуальность именно раннего выявления и скринингового обследования очень велика. Так что в первую очередь не следует пренебрегать самым простым способом — это самообследование.
«Как показал опрос, который мы провели в нашем центре, около 87% женщин знают о важности самообследования, но к сожалению, только 37% женщин делают это регулярно, — говорит эксперт. — Второе: женщинам нужно проходить скрининговое обследование, даже когда ничего не беспокоит, и с этим тоже есть проблемы. УЗИ необходимо делать каждый год с 18 лет, после сорока к скринингу добавляется еще и маммография».
Вопрос, с какого возраста женщинам нужно проходить обследование и как часто, еще не устоялся и обсуждается во всем мире. Эксперт считает целесообразным с 25-30 лет проводить серьезное обследование, включающие исследование наследственности и определение группы риска возникновения РМЖ, а затем уже подходить к скринингу дифференцированно в зависимости от группы риска. Также нужно рекомендовать параллельно и консультацию маммолога, потому что только клинический специалист, проведя пальпацию и собрав анамнез, может правильно интерпретировать «находки», сделанные на инструментальном обследовании.
Как отметил Юрий Зернюк, заместитель директора по экспертизе и защите прав застрахованных Санкт-Петербургского филиала АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед», цифра в 526 случаев на 100 тысяч человек ничего не говорит человеку, потому что она больше для специалистов, которые разбираются в этой статистике. А вот цифра в 60 тысяч женщин, которым ежегодно ставят диагноз РМЖ, звучит уже настораживающе. И рак молочной железы занимает первое место с более 22% среди всех злокачественных образований у женщин.
«Как было сказано, вся профилактика делится на две большие части, — продолжил он. — В обеих частях основное действующее лицо — сама пациентка, но в первой части она и исполнитель, если речь идет о самодиагностике. Для этого врач нужен всего лишь один–два раза, чтобы обучить женщину правильно это делать. И второй большой раздел — это профилактические мероприятия, определенные нормативно-правовой базой, то есть двумя основными документами Минздрава — приказом о периодических предварительных медицинских осмотрах (что входит в обязанность работодателя и в большей степени касается вредных или опасных условий труда) и приказом о диспансеризации взрослого населения. Вот маммография с 40 лет как раз входит в список этих обследований. Еще есть перечень скрининговых обследований для наиболее уязвимых категорий граждан, и по РМЖ к ним относятся женщины 40-59 лет, у которых это заболевание выявляют чаще всего».
Рентгенолог кабинета МРТ клиники ICLINIC Ксения Марченко сфокусировалась на методах лучевой диагностики.
«Помимо УЗИ молочных желез с 18 лет раз в год и маммографии с 40 лет есть еще МРТ, — уточнила эксперт. — Хочу добавить, что выделяют четыре типа плотности молочной железы — A, B, C и D, где C и D — это высокие степени. И вот буквально недавно вышло исследование о том, что женщинам с плотностью C и D для профилактики лучше выполнять не маммографию, а все-таки МРТ с контрастом раз в год. И я сама на приемах вижу, как у таких женщин с высокой плотностью при маммографии или УЗИ не выявляют каких-то явных признаков РМЖ и относят их к пограничным категориям по риску, а на МРТ мы сразу можем увидеть процессы, говорящие о категории высокого риска».
Тонкости методов
Ксения Марченко подчеркнула, что тип исследования зависит от возраста. У молодой женщины железа достаточно плотная, поэтому маммографию ей выполнить сложно, и здесь основной метод — УЗИ. Затем с 40 лет основным методом становится маммография, а при сложных случаях выполняют томосинтез — это рентгеновский метод, как маммография, которая выполняется послойно. И дальше уже идет МРТ молочных желез с контрастом.
«Женщинам со стандартной плотностью молочной железы я бы не рекомендовала сразу идти на МРТ, хотя многие решают сделать именно так, — говорит эксперт. — Все же МРТ считается дополнительным методом, а не основным. Если, например, маммография и УЗИ определили у пациентки разные категории риска и доктору нужно определиться, в таких спорных моментах назначают МРТ с контрастом».
«Женщинам с 18 до 39 лет рекомендовано проходить УЗИ. За много лет соблюдения этой рекомендации вырабатывается некий рефлекс, — продолжил Юрий Зернюк. — Перешагнув рубеж в 40 лет, пациентка продолжает делать УЗИ, считая, что этого достаточно. Но специалисты подтвердят, что с 40 лет метод УЗИ из основного становится дополнительным исследованием. А еще сейчас мода на маммопластику выводит на первый план МРТ с контрастом, так как импланты являются противопоказанием для проведения маммографии».
Эксперт отметил еще один момент: благодаря программе модернизации первичного звена здравоохранения удалось практически уйти от аналоговых маммографий. То есть сейчас каждая поликлиника оснащена цифровым аппаратом с гораздо большей, чем у предыдущего поколения, чувствительностью, диагностической ценностью, с возможностью двойных и тройных просмотров, предоставлением информационной базы внешним консультантам.
Ольга Коновалова отдельно выделила маммографию с томосинтезом и контрастированием. По ее словам, маммография с томосинтезом — один из современных и перспективных методов исследования, в ближайшем будущем он постепенно войдет в широкую практику.
«Если стандартную маммографию можно назвать 2D-исследованием, потому что сканирование идет в двух плоскостях, то при маммографии с томосинтезом мы делаем последовательное послойное сканирование всей ткани молочной железы, — пояснила она, — и затем с помощью компьютерной обработки получаем 3D-изображение, которое не позволяет пропустить даже мельчайшие изменения в ткани».
Эксперт акцентировала внимание на большом исследовании, проведенном в Италии, где 20 тысяч женщин обследовали с помощью 2D- и 3D-маммографии. Результаты показали, что маммография с томосинтезом в 90% случаев более эффективна, чем обычная цифровая. А данные французского института Густаво Русси также говорят о том, что маммография с контрастом позволяет в 10% случаев избежать ненужной биопсии.
«На маммографии с томосинтезом можно увидеть какие-то подозрительные участки и затем более подробно исследовать их с помощью маммографии с контрастированием, — рассказала Коновалова. — Последняя позволяет увидеть, опасен участок с обнаруженными изменениями и насколько или только кажется таким. После принимается решение о биопсии, так как основной диагноз РМЖ мы можем поставить только на основании гистологической верификации».
Кроме того, свои особенности есть при исследовании пациенток с имплантами. У них при обычной маммографии существует риск повреждений за счет сильного сдавливания молочных желез. Исследование на маммографе с томосинтезом, которое проводится в условиях щадящей компрессии, делает для них такое исследование возможным.
При маммографии со щадящей компрессией снижены неприятные ощущения или боль, а именно по этой причине женщины нередко избегают традиционной. К сожалению, опрос, который специалисты проводили ко дню борьбы с раком молочной железы, показал, что 78% женщин вообще никогда не слышали о томосинтезе.
Все участники круглого стола подчеркнули одно: нет одного такого исследования, которого было бы достаточно для подтверждения или исключения подозрения насчет РМЖ. По словам Ксении Марченко, диагностика — это всегда комплекс исследований.
Ольга Коновалова уточнила, что УЗИ и маммография обязательно только дополняют друг друга, но ни в коем случае не заменяют.
«Обязательно нужно дополнять комплексное исследование при необходимости МРТ с контрастированием, — говорит она. — Ну и все-таки основная верификация диагноза — это биопсия».
«Должен сказать, что на первом месте в диагностике всегда руки врача, — подчеркнул Юрий Зернюк. — Прежде чем отправить пациентку на маммографию или УЗИ, ее, конечно, должен осмотреть специалист — как визуально, так и пальпировать. Он же сможет, если нужно, успокоить женщину и настроить ее на какое-либо обследование.
Нехватка времени и страх
Уровень осведомленности о профилактике, о необходимости раз в год выполнять УЗИ и после сорока — маммографию, к сожалению, пока крайне низкий, говорит Ксения Марченко.
«Самая главная причина, почему они не хотят это делать и даже знать об этой проблеме, на мой взгляд, страх, — говорит она. — Страх узнать что-то плохое, к сожалению, пока перевешивает все мои аргументы о том, что лучше узнать как можно раньше. Маммография сама по себе все-таки не очень приятное исследование. Что касается МРТ, то это достаточно дорого, проводится в неудобной позе, требует вводить контраст и дожидаться определенных дней цикла, то есть это еще и время. Все это, к сожалению, многих отталкивает, несмотря на информированность о последствиях».
Ольга Коновалова рассказала, что в этом году врачи «Рэмси Диагностики» ко Дню профилактики рака груди организовали онлайн-анкетирование из 10 вопросов для женщин с 18 лет. В нем приняли участие 514 женщин. Хоть большинство и знает о важности самообследования, к сожалению, только 37% женщин делают это правильно, регулярно, в определенные дни цикла. Второе: обнаружилась путаница в понимании правильного скринингового обследования. Только 25% женщин после 40 лет назвали правильный состав и частоту скрининговых исследований. Оставшиеся 75% ответили совершенно по-разному и неправильно. А 18% вообще не включили туда даже маммографию.
«Что касается причин, мешающих обследоваться, на первом месте оказался дефицит времени, чтобы сходить сначала на одно, потом на другое исследование и затем еще раз прийти к маммологу, — продолжила она. — Мы в своем центре построили диагностику так, чтобы пройти ее можно было за один визит, начиная с обычных скрининговых методов, УЗИ, маммографии с томосинтезом, визита к маммологу и гинекологу, а также добавлением при необходимости МРТ, маммографии с контрастированием и биопсии. За один день выдается заключение консилиума врачей, при биопсии результат получаем уже через три дня. При этом только 3% участниц опроса называли страх узнать плохой диагноз как причину откладывания исследований. Еще 2% сослались на болезненность при маммографическом исследовании».
«Приведу жесткий аргумент, — добавил Юрий Зернюк. — Мне в жизни, к сожалению, довелось видеть молодых женщин 35-40 лет в терминальной стадии рака молочной железы. Эта страшная картина, мне кажется, могла бы стимулировать каждую женщину буквально бегать на маммографию каждый год. Понятно, что все причины делятся на две большие группы. Первая — занятость, ведь в списке наших повседневных дел посещение врача стоит где-то на 33-м месте. Второе — как раз та самая страусиная тактика — боязнь информации, диагноза, походов по врачам. Ведь пока нет жалоб, кажется, что со здоровьем все в порядке».
Чем раньше, тем лучше
Ксения Марченко отметила, что от стадии заболевания зависит даже объем хирургического вмешательства.
«Когда опухоль уже большая, есть метастазы в лимфатические узлы, ни о какой секторальной резекции речи быть не может — это есть и будет радикальная мастэктомия, удаление молочной железы, инвалидизация пациентки. Конечно, в уже запущенной стадии это будет сложная реконструктивная операция, если пациентка хочет сохранить эстетику молочной железы, но такая практика не всегда дает красивый результат. Второй момент — это, конечно, более агрессивная химио- и лучевая терапия. На поздней стадии более частые рецидивы, требуется более интенсивный контроль здоровья пациентки. То есть чем дольше женщина тянет, тем позднее мы выявим опухоль и тем потом сложнее выдерживать лечение».
Ольга Коновалова подчеркнула, что на первой-второй стадии вероятность полного излечения очень велика. Она уменьшается с распространенностью онкологического процесса на последующих стадиях. В каждом случае онколог берет во внимание не только стадию, а еще и патогистологические характеристики процесса, наследственность, анамнез. Объем лечения может зависеть от многих факторов, но тем не менее РМЖ на ранних стадиях позволяет вместо радикальной мастэктомии ограничиться только удалением опухоли, то есть секторальной резекцией.
«Сейчас мастерство хирургов растет, и секторальную резекцию уже проводят с помощью методов онкопластической хирургии, когда не нужно удалять большой объем пораженной ткани, — добавила она. — В некоторых случаях можно обойтись только хирургическим лечением без последующей химиотерапии и без лучевой терапии».
Юрий Зернюк напомнил, что любое заболевание легче лечить на ранней стадии. И на федеральном уровне поставлены достаточно амбициозные задачи по доле ранней выявляемости онкологии. Если еще в 2019 году процент выявления РМЖ и в целом злокачественных образований на первой-второй стадии составлял где-то 52-57%, то в текущем году это уже 61,1%. А вот дальше будет достаточно серьезный прорыв и серьезная работа, потому что на 2024 год поставлена цель в 63%, а до 2030 года этот показатель должен увеличиться еще на 2%.
«То есть с 2024 по 2030 год мы достигнем 65% выявляемости онкологии на первой-второй стадиях, — пояснил эксперт. — Но тем не менее останутся еще эти 35% на третьей-четвертой стадиях. Поэтому, помимо акцента на диспансеризацию, нужно возвращаться и к профилактике, причем не забывать и о вторичной. Мы выступили с инициативой, которую поддержала головная организация в Москве, а также Территориальный фонд ОМС в Санкт-Петербурге: на базе Центра амбулаторной онкологической помощи Центрального района Санкт-Петербурга мы курируем женщин, которые уже прошли лечение от РМЖ, для профилактики рецидивов и возможных осложнений. Понятно, что после всего пережитого женщины логично стараются забыть все это как страшный сон, но наша задача — вести этих пациенток и напоминать, что они состоят на диспансерном учете у врача-онколога, помочь им записаться на прием к врачу на удобное для них время. Пока у нас скромные результаты: в этом году обследовано порядка 100 женщин. Но тем не менее троим из них понадобилась срочная госпитализация, 30 женщин были направлены на дополнительную лабораторную диагностику, 45 — на инструментальные диагностические исследования».
Взять в свои руки
Задача любой профилактики — это выявление факторов риска. Юрий Зернюк напомнил, что они бывают управляемые и неуправляемые. С неуправляемыми ничего не поделать: это возраст, расовая принадлежность, сопутствующая патология. А вот управляемые — это уже дело самого человека.
«Как ни набило это оскомину, но образ жизни, курение, интоксикации, гиподинамия, избыточная масса тела — все это прямые факторы риска развития онкологического заболевания, и с ними можно бороться, — говорит он. — Есть, конечно, еще условно управляемые факторы: многочисленные аборты, отсутствие беременности за весь репродуктивный период жизни женщины. Со всеми этими угрозами можно и нужно справляться».
Ксения Марченко добавила, что нужно искать для себя врача, с которым комфортно.
«Это самое важное, потому что поход на профилактическое обследование не должен вызывать какого-то страха, неуверенности, — подытожила она. — Я хочу посоветовать пациенткам искать врача, к которому им хочется прийти, с которым они себя чувствуют комфортно».
Ольга Коновалова добавила, что профилактика РМЖ — это в первую очередь разумно построенный скрининг. Подходить к нему нужно дифференцированно, применять все новые современные возможности для минимизации всех рисков, а в случае, если у женщины они повышены, углубленно исследовать ее здоровье и возможные изменения в молочной железе.
«У всех нас есть какие-то причины, которые мешают нам уделить нужное внимание здоровью, — считает она. — Но должен возобладать разум и правильные приоритеты».
